Auxílio-doença negado: o que fazer e direitos do segurado

Auxílio-doença negado

Você quebrou o braço ou a perna, sofreu uma fratura e precisou passar por cirurgia?

Ou, talvez, tenha sido diagnosticado com alguma condição psicológica, mas, ainda assim, teve seu auxílio-doença negado pelo INSS?

Quem fica incapacitado temporariamente para o trabalho, por mais de 15 dias consecutivos, ou por mais de 15 dias intercalados dentro de um período de 60 dias, tem o direito de solicitar e receber o auxílio-doença do órgão previdenciário.

Esse direito permite ao segurado um momento para se recuperar, já que está temporariamente incapacitado, além de garantir o recebimento de ajuda financeira.

No entanto, muitos beneficiários têm o auxílio-doença negado pelo INSS. 

Segundo o Boletim Estatístico da Previdência Social, mais de 200 mil benefícios por incapacidade foram indeferidos/negados só em julho de 2024.

Boletim Estatístico da Previdência Social de julho de 2024
(Fonte: Boletim Estatístico da Previdência Social)

Neste artigo, descubra os principais motivos que fazem com que o INSS negue o seu direito ao auxílio-doença. 

Acompanhe os tópicos abaixo e entenda que atitude tomar caso isso aconteça.

O INSS pode negar o auxílio-doença?

Sim, o INSS pode negar o auxílio-doença, chamado de benefício por incapacidade temporária, caso identifique que você não possui todos os requisitos necessários.

A previdência exige alguns requisitos para que você tenha direito ao auxílio-doença. 

Por isso, é fundamental consultar um advogado previdenciário de confiança antes de solicitar seu benefício. 

Esse profissional irá ajudá-lo a verificar se você possui:

  1. Qualidade de segurado: Está filiado ao INSS e contribuindo ou, pelo menos, dentro do período de graça – como acontece com os segurados que ficam desempregados;
  2. Carência: Cumpre o período mínimo de 12 meses de carência ou possui alguma doença grave que dispense esse tempo mínimo de contribuição ao INSS;
  3. Incapacidade temporária: Está com uma incapacidade parcial e temporária para continuar trabalhando ou até para exercer qualquer outra atividade.

O INSS vai analisar se você realmente cumpre esses três requisitos principais. 

E, além disso, será necessário você apresentar documentos que comprovem sua incapacidade, como exames, atestados e laudos médicos, e passar por perícia médica.

Se você não cumprir nada, não apresentar a documentação exigida e a perícia não confirmar sua incapacidade, é provável que o seu auxílio-doença seja negado.

Por que o INSS nega auxílio-doença?

Existem vários motivos que podem justificar um auxílio-doença ser negado pelo INSS.

Se você não quer que isso aconteça, prefira sempre agir seguindo os passos orientados pelo seu advogado previdenciário

De qualquer forma, separei algumas situações que podem explicar você ter seu auxílio-doença negado. Geralmente, isso ocorrer por:

  • Falta de documentos;
  • Perícia médica desfavorável;
  • Falta de carência; e
  • Falta de qualidade de segurado.

Falta de documentos

Imagine que você trabalhe como operador de telemarketing e tenha sido diagnosticado com um problema grave na coluna, que provoca dores intensas e insuportáveis. 

Após várias consultas e exames, seu médico ortopedista e especialista somente em coluna constatou um problema sério na sua medula espinhal. 

A única solução seria você enfrentar uma cirurgia invasiva, seguida do seu afastamento mínimo por 6 meses para conseguir se recuperar adequadamente.

No entanto, ao solicitar seu auxílio-doença sem a ajuda de um advogado especialista, você acabou enviando o pedido sem a documentação completa

Houve a falta de documentos, porque você acabou anexando ao seu pedido apenas o exame que confirmava o diagnóstico do problema que tinha na coluna. 

Infelizmente, você esqueceu de incluir outros documentos importantes, como o comprovante de internação hospitalar, relatórios e atestados assinados pelo seu médico.

A consequência, sabe qual foi? 

Um pedido de auxílio-doença negado pelo INSS.

Perícia médica desfavorável

Outro fator que também pode levar à negativa do seu auxílio-doença pelo INSS é uma perícia médica desfavorável

Você até pode apresentar sua documentação e cumprir os demais requisitos, como a qualidade de segurado e a carência, mas mesmo assim não passar na perícia. 

Isso acontece porque os peritos do INSS, em sua grande maioria, são médicos clínicos gerais, e não especialistas na doença ou condição específica que você possui.

Falta de carência

A falta de carência, que é o tempo mínimo de contribuições feitas em dia ao INSS, é mais uma situação que pode explicar você ter seu auxílio-doença negado.

No caso do auxílio-doença, a legislação afirma que um segurado deve ter, pelo menos, 12 meses de carência para conseguir esse benefício por incapacidade temporária.

Você só não precisará cumprir a carência de 12 meses se:

  • Sofrer um acidente de qualquer natureza;
  • Enfrentar uma doença profissional ou do trabalho; 
  • For diagnosticado com uma doença grave que precise de tratamento específico. 
Atenção! A portaria interministerial 22/2022, do MTP (Ministério do Trabalho e Previdência), lista diversas doenças graves que isentam um segurado do cumprimento do requisito da carência para o recebimento de benefícios por incapacidade:

Tuberculose ativa;
Hanseníase (lepra);
Transtorno mental grave;
Neoplasia maligna (câncer);
Cegueira;
Paralisia irreversível e incapacitante;
Cardiopatia grave;
Doença de Parkinson;
Espondilite anquilosante;
Nefropatia grave;
Estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante);
Síndrome da deficiência imunológica adquirida (Aids);
Contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada;
Hepatopatia grave;
Esclerose múltipla;
Acidente vascular encefálico (agudo); e
Abdome agudo cirúrgico.

Falta de qualidade de segurado

Toda pessoa que começa a contribuir para o INSS passa a ter qualidade de segurado. Se você ainda não contribuiu para a previdência, significa que não tem qualidade de segurado.  

A falta da qualidade de segurado quer dizer que você não terá direito à proteção do INSS, e, muito menos, poderá receber o benefício por incapacidade temporária.

Aliás, já mencionei em outros textos aqui do blog que a previdência social brasileira tem caráter contributivo, diferente da assistência social, que não requer contribuição.  

Portanto, como “não existe almoço grátis” neste país, a regra é que se você não tiver qualidade de segurado, o seu auxílio-doença será negado pelo INSS.

Atenção! Há casos em que, mesmo que você não esteja pagando o INSS, ou seja, contribuindo para a previdência, a sua qualidade de segurado é mantida.

⚖️ Converse com o seu advogado especialista e confirme quais são esses casos.

O que fazer quando o benefício é negado pelo INSS?

Se o seu pedido de auxílio-doença foi negado/indeferido pelo INSS, você tem algumas opções:

  1. Falar com um advogado previdenciário;
  2. Verificar o motivo do indeferimento;
  3. Reunir novas evidências e/ou documentos;
  4. Entrar com um recurso administrativo;
  5. Entrar com uma ação judicial.

1) Falar com um advogado previdenciário

Sem dúvidas, a primeira opção é falar com um advogado previdenciário de confiança.

No início deste texto, trouxe o Boletim Estatístico da Previdência Social, mostrando que mais de 200 mil benefícios por incapacidade foram negados só em julho de 2024.

Certamente, quem teve seu benefício negado, agiu sozinho: 

  • Sem o auxílio de um profissional;
  • Sem verificar se cumpria todos os requisitos; e 
  • Sem saber se tinha a documentação necessária exigida. 

2) Verificar o motivo do indeferimento

Quando qualquer benefício previdenciário é negado, você precisa verificar qual foi, exatamente, o motivo de o INSS ter optado pelo indeferimento. 

Lógico que o ideal é contar com o auxílio de um advogado expert em direito previdenciário e nas artimanhas do sistema previdenciário.

Mas outra opção também é checar o site ou aplicativo do Meu INSS. 

Faça o seguinte:

  1. Entre no site ou aplicativo do Meu INSS;
  2. Clique em “Entrar com gov.br”;
  3. Insira o seu login (CPF) e clique em “Continuar”;
  4. Digite a sua senha cadastrada e clique em “Entrar”;
  5. Procure por “Resultado de Benefício por Incapacidade” na barra em que aparece uma lupa:
Resultado de beneficio por incapacidade no Meu INSS
(Fonte: Meu INSS)
  1. E siga os demais passos do Meu INSS para verificar o que de fato ocorreu.

Lembre-se! É sempre importante contar com um advogado previdenciário para que ele possa auxiliá-lo a verificar o motivo de o seu benefício ter sido negado. 

3) Reunir novas evidências e/ou documentos

A terceira alternativa é reunir e apresentar novas evidências e/ou documentos que comprovem seu direito ao auxílio-doença (benefício por incapacidade temporária). 

Se necessário, marque outras consultas e exames médicos. 

Converse com seu médico especialista e solicite a documentação mais completa possível.

Quando digo documentação completa, me refiro a algo realmente detalhado. 

Não adianta você apresentar apenas uma receita médica simples ao INSS. 

É fundamental reunir vários documentos. 

Os principais são laudos, relatórios e exames recentes, que incluam a CID (Classificação Internacional de Doenças), a assinatura e o carimbo do médico responsável.

4) Entrar com um recurso administrativo

Após a negativa do seu auxílio-doença, você tem 30 dias, a partir da data do indeferimento do benefício, para entrar com um recurso administrativo direto no INSS.

Por meio desse procedimento, seu pedido será submetido a uma nova análise. 

Atenção! Tenha cuidado, pois é o próprio INSS que será o responsável por avaliar novamente se você tem direito ao auxílio-doença. 

Se o INSS já negou seu pedido uma vez, nada impede que ele negue novamente.

5) Entrar com uma ação judicial

Por fim, outra opção é entrar com uma ação judicial, em vez de ingressar com um recurso administrativo direto no INSS.  

Se o seu pedido de auxílio-doença foi negado pelo INSS, pode ser mais vantajoso entrar com uma ação judicial ao invés de seguir com o recurso administrativo. 

Isso porque, na Justiça, diferentemente do que ocorre no INSS, a sua perícia será feita por um médico especialista na sua condição, e não por um clínico geral. 

Importante! Para entrar com uma ação judicial, é fundamental contar com o apoio de um advogado previdenciário de sua total confiança.

Quais são os prazos para entrar com um recurso?

Quando um auxílio-doença é negado pelo INSS, você tem o prazo de 30 dias, a contar da negativa do INSS, para entrar com um recurso administrativo no órgão previdenciário.

Lembre-se, porém, que o recurso administrativo nem sempre é eficaz. 

As perícias feitas no INSS são realizadas por clínicos gerais, e não por médicos especialistas.

Quais são os direitos do segurado em caso de negativa?

Em caso de negativa do seu auxílio-doença pelo INSS, você (segurado) tem o direito de:  

  • Entrar com um recurso administrativo no próprio INSS; e/ou
  • Ingressar com uma ação judicial.  

Converse com seu advogado e avalie qual é a melhor opção para o seu caso.

Quando a perícia é negada, quem paga?

Se você solicitar o auxílio-doença no INSS e o benefício for negado após a perícia realizada pelo perito do INSS (perito federal), seu empregador deve continuar pagando seu salário.  

Via de regra, conforme o artigo 30, parágrafo 3º, alínea ‘a’, inciso um, da lei 11.907/2009, um perito médico federal (da previdência social) tem as seguintes atribuições:

  • Emitir parecer conclusivo sobre sua incapacidade para o trabalho;
  • Analisar a procedência de benefícios previdenciários;
  • Caracterizar a sua invalidez; e
  • Realizar auditorias médicas.  

Portanto, se qualquer perito do INSS negar seu direito ao auxílio-doença, fale com o seu empregador, porque é ele quem deve continuar pagando seu salário.

Caso seu benefício seja negado e o seu empregador se recuse a reinseri-lo e/ou pagá-lo, você pode ficar no chamado “limbo previdenciário trabalhista”: sem auxílio-doença e sem salário.  

Para evitar uma situação desagradável como essa, volto a bater na tecla da importância de contar com a ajuda de um advogado especialista.  

Não corra riscos. 

Busque o apoio de um profissional o quanto antes.

Conclusão

Neste artigo, expliquei que quem fica incapacitado para o trabalho por mais de 15 dias consecutivos, ou por mais de 15 dias intercalados em um período de 60 dias, tem direito ao auxílio-doença.

No entanto, muitos pedidos desse benefício são negados pelo INSS.

Para ter direito ao auxílio-doença, você descobriu que deve cumprir alguns requisitos:

  • Possuir qualidade de segurado ou estar em período de graça;
  • Ter carência mínima de 12 meses (salvo exceções);
  • Apresentar documentos que comprovem sua incapacidade temporária;
  • Passar pela perícia médica do INSS com um perito federal.

Ainda assim, mesmo cumprindo cada requisito, é possível que seu benefício seja negado.

Nessa situação, você tem o direito de entrar com um recurso administrativo direto no INSS, em até 30 dias após o indeferimento do seu auxílio-doença.

Ou, se preferir, pode entrar com uma ação judicial.

Aliás, a ação judicial costuma ser mais vantajosa para os segurados.

Para evitar perder tempo ou enfrentar dificuldades por ficar no limbo previdenciário trabalhista, é fundamental contar com a ajuda de um advogado previdenciário.

A melhor saída é não agir sozinho, mas sim com a orientação de um profissional de confiança, especialista em benefícios por incapacidade.

Gostou deste artigo? Se você conhece alguém que teve o auxílio-doença negado, compartilhe este conteúdo.

E se esse for o seu caso, converse com um advogado especialista em aposentadorias.

Espero que a sua leitura tenha sido proveitosa.

Um abraço! Até o próximo texto.

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Registro Profissional de Jornalista nº 21240

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