Auxílio-Doença 2020 – Como funciona e quem tem direito?

Descubra o valor do auxílio-doença, como ele é calculado, quem tem direito e o que fazer caso o benefício seja negado no INSS.
Rafael Ingrácio Beltrão
01.04.1919
auxilio-doenca-como-funciona

*Atualizado com a Reforma da Previdência por especialistas no assunto.

O auxílio-doença é um dos principais benefícios do INSS para quem teve um problema de saúde e não vai poder trabalhar por um tempo. Por isso, é imprescindível saber se você tem direito, quanto você vai receber e o que fazer se o INSS negar o benefício.

E por ser tão cheio de detalhes, esse assunto acaba gerando muitas dúvidas.

Para receber o benefício, o trabalhador precisa se encaixar em algumas regras que mudam conforme o caso. Para complicar, volta e meia são ajustadas pelo governo.

Portanto, é preciso cuidado ao pesquisar sobre esse assunto. Sempre que uma lei muda, muitos artigos ficam completamente desatualizados.

Com a Reforma, houve uma pequena mudança em relação ao cálculo do benefício. Pequena, porém, com grande impacto. Vou falar disso depois mais tarde.

O pagamento pode ser feito nos casos em que, por doença ou acidente, você fique temporariamente incapacitado de trabalhar.

Para facilitar, vou te mostrar o que você precisa saber para receber o auxílio-doença em 2020.

  1. Quem tem direito ao auxílio-doença?
  2. O que mudou no auxílio doença em 2020?
  3. Há isenção de carência para doenças graves?
  4. Qual é o momento certo para pedir o auxílio-doença?
  5. Como faço para pedir o auxílio-doença?
  6. E o valor? Quanto vou receber de auxílio-doença?
  7. Fiz tudo certinho e mesmo assim meu auxílio-doença foi negado. O que faço?
  8. Quem eu devo procurar para resolver dúvidas ou entrar com ação?
  9. Como fica depois da Reforma da Previdência?
  10. Como me mantenho informado sobre tudo isso?

Quem tem direito ao auxílio-doença?

Já mostrei aqui no blog que é necessário preencher três requisitos básicos para ter direito ao auxílio-doença:

1. carência, que é um tempo mínimo pagando o INSS;

2. qualidade do segurado, que é o período em que você tem direito a pedir o benefício e

3. incapacidade laboral, que é o impedimento do segurado de trabalhar na sua função.

São esses requisitos que podem acabar sendo alterados pelo governo, ou que podem mudar dependendo da época que você ficou doente ou que fez o pedido no INSS.

Quem não tem direito ao auxílio-doença: perda da qualidade de segurado; Portadores de doenças preexistentes, incapacidade por menos de 15 dias e segurado recluso em regime fechado.

Os casos em que a pessoa não tem direito ao auxílio-doença são:

  • Perda da qualidade de segurado: quando por exemplo um trabalhador deixa de contribuir por mais de 12 meses para o INSS, sem esse recolhimento ele perde esse direito;
  • Segurado recluso em regime fechado: quando o trabalhador é mantido em regime fechado, o seu auxílio-doença é suspendido por 60 dias, valendo a partir do momento da prisão. Após esse prazo o benefício será suspenso;
  • Portadores de doença/lesão preexistente à filiação no Regime Geral: quando o trabalhador já possuía uma doença ou lesão antes mesmo de começar a contribuir com a Previdência; Mas atenção: se a incapacidade laboral tiver sido originada pela doença já existente, então ele terá direito;
  • Incapacidade laboral por período inferior a 15 dias, para os segurados empregados: se a sua doença ou lesão incapacitar por menos do que 15 dias, nesse caso a empresa é responsável pelo seu pagamento durante esse período. 

Como isso funciona?

Carência

Primeiro vou te falar da carência, que funciona de forma parecida com a carência dos planos de saúde. A mais comum é de 12 meses (ou 12 pagamentos), ou seja: é preciso que o trabalhador tenha feito pelo menos 12 contribuições ao INSS para ter direito ao auxílio-doença.

Então, se uma pessoa começou a contribuir em 01/03/2018 e continuou contribuindo por 12 meses, já cumpriu a carência em 01/02/2019.

Qualidade do segurado

Cumprida a carência, você passa a ter a chamada qualidade do segurado, que é o direito a receber benefícios da Previdência.

Duração da qualidade de segurado.

Enquanto continuar contribuindo com o INSS, sua qualidade do segurado será mantida. Então, se tiver um problema de saúde que o impeça de trabalhar, é muito provável que tenha o direito de receber o auxílio-doença.

A qualidade do segurado pode ser perdida caso você pare de contribuir por um tempo. Ainda assim, a lei garante a manutenção da qualidade de segurado por um certo período.

Para você saber se tem a qualidade de segurado, use esta calculadora desenvolvida pelo Cálculo Jurídico (o Cálculo Jurídico é um software de cálculos jurídicos usado por mais de 2.000 escritórios previdenciários e um de seus fundadores é o Rafael Ingrácio Beltrão, um dos sócios do Ingrácio Advocacia).

Vou explicar melhor o que a calculadora está fazendo.

O contribuinte obrigatório (caso do empregado e do autônomo) que parou de contribuir mantém a qualidade de segurado por 1 ano e 45 dias. Não importa o motivo da perda do emprego ou porque parou de pagar o INSS.

Ou seja: se um cidadão que já cumpriu a carência perder o emprego em 31/03/2019, ainda terá o direito de pedir auxílio-doença pelo menos até 16/05/2020.

Se o segurado foi mandado embora de seu último emprego, ou seja, ficou desempregado de forma involuntária e tentou achar um novo emprego, ele conserva a qualidade de segurado por mais tempo: 2 anos e 45 dias. Mas, para isso, é preciso comprovar para o INSS que o segurado tentou uma recolocação profissional no mercado.

Para comprovar que você estava buscando emprego, pode compartilhar envio de CVs, e-mails de processos seletivos, candidatura em site de vagas de emprego ou qualquer outra forma que demonstre que você tentou procurar um emprego.

No exemplo acima, o trabalhador mantém o direito de pedir auxílio-doença até 16/05/2021.

Se o trabalhador já contribuiu para o INSS por mais de 120 meses (ou seja, 10 anos de contribuição), ganha mais um ano: 3 anos e 45 dias.

quem paga INSS como facultativo conserva a carência por menos tempo: apenas 7 meses e 15 dias. Ou seja, no exemplo acima, só pode pedir auxílio-doença até 16/11/2019.

Com a Reforma, os requisitos para conseguir o auxílio-doença continuam os mesmos.

O que mudou no auxílio doença em 2020?

“E se eu perder a qualidade de segurado, como faço pra recuperar?”

Pois é. Aí surge uma regra que tem mudado nos últimos anos, o que torna muitas informações desencontradas pela internet.

Antes, era possível que o contribuinte voltasse a obter a qualidade de segurado se deixasse de contribuir por um tempo e depois voltasse a pagar por poucos meses.

O ano de 2019 foi um ano de grandes mudanças nesse assunto. Em janeiro de 2019 o governo alterou a regra: a exigência era a de que o trabalhador tinha que contribuir novamente por mais 12 meses para poder ter direito ao benefício depois de ter perdido a qualidade de segurado. 

Mas em junho do mesmo ano foi feita uma lei que mudou novamente esse assunto: agora é necessário contribuir novamente durante 6 meses para ter direito ao auxílio-doença depois de ter perdido a qualidade de segurado.

Vou colocar aqui uma tabela histórica da carência do auxílio doença para você ver como mudou muita coisa nos últimos anos e também para evitar confusões em conta de todas essas leis que foram criadas:

Período

Carência

até 07/07/2016

4 meses

08/07/2016 a 04/11/2016

12 meses

05/11/2016 a 05/01/2017

4 meses

06/01/2017 a 26/06/2017

12 meses

27/06/2017 a 17/01/2019

6 meses

18/01/2019 a 17/06/2019

12 meses

18/06/2019 até hoje

6 meses

Vou te dar um exemplo. Um trabalhador que cumpriu a carência, mas deixou de contribuir por 5 anos. Ao voltar a contribuir, ele recuperava a qualidade de segurado depois de 4 contribuições antes de 2016.

Mas se ele voltou a contribuir em 2018, ele precisaria de 6 contribuições para voltar a ter a qualidade de segurado ou, depois de 2017, de 6 contribuições. Entre janeiro e junho de 2019, o trabalhador precisaria de 12 contribuições.

Como ficou agora: se perder a qualidade de segurado, o cidadão deverá cumprir metade da carência (6 meses) para voltar a ter direito ao auxílio-doença.

Na prática, é como se, uma vez perdida a qualidade do segurado, a carência volte à estaca zero – ou seja, o segurado volta a mesma situação de quando se inscreveu no INSS pela primeira vez.

Vale dizer que a Reforma da Previdência não mudou essas regras.

Há isenção de carência para doenças graves?

Isenção de carência do auxílio-doença para doenças graves.

Sim!

Essa é a resposta curta. Mas toda regra tem exceções…

Em caso de doenças profissionais, acidentes de trabalho e acidentes de qualquer natureza ou causa, ou nos casos da lista abaixo, a perícia médica pode avaliar e aprovar a concessão do auxílio-doença sem carência.

É bom também deixar claro que não é porque a doença está na lista que o benefício já está garantido. E que também há casos em que o problema não está listado, mas o trabalhador ainda pode obter o direito.

Na dúvida, o ideal é consultar o próprio INSS, pelo telefone 135, ou um profissional que atue com Direito Previdenciário.

A lei que dispõe sobre os benefícios da Previdência Social garante o pagamento do auxílio doença, sem carência, aos seguintes casos:

  • tuberculose ativa,
  • hanseníase,
  • alienação mental,
  • esclerose múltipla,
  • hepatopatia grave,
  • neoplasia maligna,
  • cegueira,
  • paralisia irreversível e incapacitante,
  • cardiopatia grave,
  • doença de Parkinson,
  • espondiloartrose anquilosante,
  • nefropatia grave,
  • estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante),
  • síndrome da deficiência imunológica adquirida (aids) ou
  • contaminação por radiação.

Isso quer dizer que se você estiver em algum dos casos acima, e comprovar isso na perícia médica, o INSS pode conceder o auxílio-doença sem exigir carência.

Para casos que você sofreu um acidente decorrente de trabalho, também não se exige a carência.

A Reforma também não tocou nesse ponto. Ainda vale a isenção de carência para as doenças que mencionei acima.

Qual é o momento certo para pedir o auxílio-doença?

No caso do segurado contribuinte individual, facultativo, trabalhador avulso e empregado doméstico, o pedido pode ser feito logo no momento em que você ficar incapacitado.

Segurados empregados, sejam urbanos ou rurais, têm que esperar completar 15 dias de afastamento. Não são necessários 15 dias seguidos. Basta somar 15 dias dentro de um período de 60 dias.

Nos dois casos, lembre-se que é exigida a carência de 12 meses de contribuição, a não ser no caso das doenças graves.

O outro tipo de benefício, o auxílio-doença acidentário (decorrente de acidente de trabalho), também segue a mesma regra dos 15 dias dentro de um intervalo de 60 dias. A diferença é que neste caso não se exige a carência de 12 meses.

A Reforma não alterou essas regras.

Como faço para pedir o auxílio-doença?

O primeiro passo para tentar receber o auxílio-doença é solicitar a perícia médica. Mas, cuidado. Se você solicitar a perícia médica e não cumprir alguns requisitos, seu benefício pode ser negado pelo INSS.

auxílio-doença no Meu INSS

Ela pode ser agendada pelo telefone 135 (gratuito para quem ligar de telefone fixo ou orelhão), ou no próprio site do INSS.

É bom ficar atento: um erro comum é não ler com atenção as informações quando você está fazendo o agendamento. Lá estão informações cruciais para seu atendimento, como:

  1. Data, hora e local da perícia médica.
  2. Documentos que você precisa levar no dia.
  3. Requerimentos necessários para sua perícia.

Se você pular esta parte e não levar tudo que precisa no dia do seu atendimento, suas chances de conseguir o auxílio doença vão lá embaixo.

Antes de tudo, é bom reunir todos os documentos que o INSS pede para o auxílio doença:

  • documento de identificação oficial com foto, o mais atualizado possível, que permita o reconhecimento do requerente;
  • número do CPF;
  • carteira de trabalho, carnês de contribuição e outros documentos que comprovem pagamento ao INSS;
  • documentos médicos decorrentes de seu tratamento, como atestados, exames ou relatórios, para serem analisados no dia da perícia médica;
  • Para o empregado: declaração carimbada e assinada do empregador, informando a data do último dia trabalhado (se precisar, imprima o requerimento);
  • Comunicação de acidente de trabalho (CAT), se for o caso;
  • Para o segurado especial (trabalhador rural, lavrador, pescador): documentos que comprovem esta situação, como declaração de sindicato, contratos de arrendamento, entre outros.

Essa lista está no próprio site do INSS.

A marcação da perícia e os documentos que comprovam os requisitos para o auxílio-doença continuam do mesmo jeito com a Reforma.

Vale lembrar que por conta da pandemia Coronavírus, as perícias presenciais no INSS encontram-se suspensas, e, para requerer o benefício, é necessário anexar os documentos no portal Meu INSS.

E o valor? Quanto vou receber de auxílio-doença?

Antes de responder essa pergunta, preciso te avisar que essa regra de cálculo é válida para quem reuniu os requisitos para conseguir o auxílio-doença até a vigência da Reforma (13/11/2019). 

Depois da Reforma há uma pequena mudança na regra de cálculo, mais especificamente no salário de benefício, mas vou falar disso mais pra frente.

Para calcular o valor antes da Reforma, o sistema do INSS vai procurar uma série de variáveis. O cálculo é feito da seguinte forma:

  1. Salário de Benefício (que é a média das 80% maiores contribuições a partir de 07/1994).
  2. Aplica-se a alíquota de 91% (por exigência da lei).
  3. Este valor é limitado a média dos 12 últimos salários de contribuição.
  4. O valor desta conta é a Renda Mensal Inicial, ou RMI (o valor inicial do auxílio doença).

O valor da RMI não pode ser inferior a 1 salário mínimo e nem superior à média dos seus últimos 12 salários de contribuição.

Vou te dar dois exemplos para deixar bem claro como funciona o cálculo do auxílio doença, o caso do Enzo e da Valentina.

Para calcular o auxílio doença de Enzo e Valentina, o INSS primeiro determina o valor do salário de benefício. É um cálculo um pouco complexo: o sistema vai analisar seu histórico completo, separar as suas 80% maiores contribuições e fazer uma média desses valores.

Exemplo do cálculo: o dois colegas já contribuíram por 50 meses. Então o sistema vai procurar os 40 maiores salários e fazer uma média desses valores. Vamos supor que essa média seja R$ 2.000 para o Enzo e R$ 2.500 para a Valentina.

Após chegar ao salário de benefício, o sistema vai aplicar a alíquota de 91% e verificar se o resultado ultrapassa a média dos últimos 12 salários de contribuição.

Se não ultrapassar, o seu RMI já estará definido. Se ultrapassar, seu RMI será igual à média dos seus últimos 12 salários de contribuição.

Vamos imaginar que para o Enzo, a média das últimas 12 contribuições é R$ 2.200. No caso da Valentina, a média é R$ 2.000.

No caso do Enzo, o valor depois da alíquota ficou em R$ 1.820. Como é menor do que a média dos últimos 12 meses dele (que era de R$ 2.200), ele não vai sofrer limitação e vai receber R$ 1.820 de auxílio-doença.

Já no caso da Valentina, o valor depois de aplicados os 91% ficou em R$ 2.275. Esse valor ultrapassa a média dos últimos 12 meses dela (que era de R$ 2.000). O auxílio-doença dela vai ficar em R$ 2.000, devido à limitação dos últimos salários.

Limite do Auxílio Doença

Essa forma de cálculo vale desde 2015 e acabou limitando os valores do auxílio-doença de muita gente. Também já falamos dela por aqui.

A RMI já não podia ser maior do que o salário de benefício. Depois de 2015, também não pode ser maior que a média dos últimos 12 salários de contribuição do segurado.

Com a Reforma, esse limite continua valendo.

Um exemplo que me deixa triste: um trabalhador teve 4 anos de contribuição sobre um salário de R$ 8.000. Há 12 meses, teve que trocar de emprego e passou a receber R$ 2.000. Com a nova limitação, ele irá ter uma RMI também de R$ 2.000. Mesmo que a média dos 80% maiores salários de benefício dele seja de R$ 8.000.

Quem é muito prejudicado com esta regra são as pessoas que perderam o emprego e continuaram pagando o INSS sobre um salário mínimo para não perder tempo na aposentadoria. Elas acabam recebendo o auxílio-doença sobre esse valor, e não sobre a média dos salários de sua carreira.

Fiz tudo certinho e mesmo assim meu auxílio-doença foi negado. O que faço?

Primeiro, é bom saber que é comum o INSS negar o auxílio-doença ao segurado.

O que fazer quando o auxílio-doença foi negado? Aceitar a decisão, entrar com recurso administrativo ou entrar com uma ação judicial?

Isso pode acontecer por alguma inconsistência no pedido, como falta de comprovações médicas suficientes ou documentos rasurados. Mas a negativa também pode vir mesmo que os documentos estejam todos certinhos. E isso se dá por vários motivos.

Um deles é por conta dos médicos que realizam a perícia. Como nem sempre eles são especialistas, podem cometer erros ao não reconhecerem a existência da doença que gerou a incapacidade.

Além disso, benefícios como o auxílio-doença costumam gerar um alto custo para a Previdência. Assim, é normal que o órgão procure motivos para não gerar mais gastos para o governo.

Os custos da Previdência Social para o governo têm sido objeto de grande preocupação. Por isso, toda decisão que os profissionais daquele órgão tomam e que possam gerar gastos têm que ser muito bem fundamentadas ou o próprio perito pode entrar em apuros por isso.

Dessa forma, como já informamos aqui no blog, você tem três opções caso seu auxílio-doença seja negado:

  1. aceitar a decisão;
  2. entrar com recurso administrativo;
  3. ingressar com ação judicial.

Acredito que a primeira opção é inviável, já que se trata de um direito seu, um benefício para cobrir suas necessidades básicas durante um período em que você não pode trabalhar. Então não recomendo ninguém simplesmente aceitar a decisão.

A segunda opção é o recurso administrativo. É menos burocrático que a ação judicial mas tende a ter uma efetividade menor. O que acontece no recurso administrativo é normalmente você passar por uma segunda avaliação de outro médico não especialista do INSS.

Tudo isso pode ser feito diretamente pela internet e sem a necessidade de contratar um advogado. O prazo para solicitar o seu recurso é de 30 dias, a partir do dia em que você tomou ciência da decisão. Já demos mais detalhes no link acima.

Se o Recurso Administrativo não der certo, ainda assim você pode buscar o Judiciário.

No processo judicial, o perito médico nomeado pelo juiz normalmente é um especialista e, por isso, suas chances aumentam.

O tempo para análise pode ser maior, mas se a decisão for positiva você pode receber o benefício retroativo, desde o momento em que você solicitou o benefício ou que o benefício foi cortado.

Quem eu devo procurar para resolver dúvidas ou entrar com ação?

O ideal é procurar profissionais especializados na área previdenciária, pois estão acostumados a lidar com esse assunto. Eles podem avaliar a sua situação e estimar as chances de êxito em um processo de auxílio-doença.

Para escolher um advogado valem indicações de amigos, buscas pela internet ou mesmo visitar a OAB e pedir indicações de advogados especialistas em Direito Previdenciário.

Minha dica é que você evite procurar advogados que resolvem sozinhos todo tipo de processo, desde previdenciários até criminais. Ou ainda “procuradores” sem especialização na área.

Um erro no seu processo pode não ter volta.

Como fica depois da Reforma da Previdência?

A partir da vigência da Reforma, no dia 13/11/2019, vão ser consideradas, para o cálculo do auxílio-doença, a média aritmética simples de 100% dos seus salários de contribuição, e não mais 80% como era feito antes da Reforma.

Auxílio-doença mudou com a reforma da Previdência. Veja as mudanças.

Isto é, vão considerar todos os seus salários na hora de calcular o benefício, inclusive aqueles do início de sua carreira, que, geralmente, são baixos. 

Isso causa uma diminuição no valor final do auxílio-acidente, é muito triste…

Dito isso, a regra de cálculo, para quem reunir os requisitos para o auxílio-doença após a Reforma, vai ficar desse jeito:

  1. Salário de Benefício (100% da média aritmética dos seus salários).
  2. Aplica-se a alíquota de 91% (por exigência da lei).
  3. Este valor é limitado a média dos 12 últimos salários de contribuição.
  4. O valor desta conta é a Renda Mensal Inicial, ou RMI (o valor inicial do auxílio doença)

Além dessa alteração, também vai ser possível que o Governo possa fazer modificações nas regras desse benefício de uma maneira mais fácil, por meio de lei complementar.

A Reforma da Previdência teve que passar pela Câmara dos Deputados e pelo Senado, com aprovação de ⅔ dos parlamentares em cada casa legislativa.

O processo de aprovação de lei complementar se dá por aprovação de maioria simples. Ou seja, é um processo bem mais fácil para poder modificar as regras do auxílio-doença. É um absurdo!

Direito Adquirido

Importante te explicar que essas regras da Reforma da Previdência são válidas para aqueles que ainda não possuem todos os requisitos necessários para o auxílio-doença.

Se você já possuía os requisitos para esse benefício antes da Reforma, já tem direito adquirido.

Isto é, o cálculo do valor do auxílio-doença será melhor para você na lei antiga.

Como me mantenho informado sobre tudo isso?

Se você chegou até aqui, já sabe mais do que muitos advogados inexperientes sobre o auxílio-doença.

Olha o que você acabou de aprender:

  1. Quem tem direito ao benefício.
  2. O que é carência e a qualidade do segurado.
  3. Se você tem qualidade de segurado.
  4. Quando não é exigida carência.
  5. Como pode pedir o auxílio-doença.
  6. O que fazer se o auxílio-doença for negado.
  7. As mudanças do auxílio-doença na Reforma da Previdência

E também soube de detalhes das mudanças mais recentes nas regras do benefício, incluindo as da Reforma. E que volta e meia o governo altera alguma coisa nessa área.

Se você for muito curioso e adorar ler Leis, as regras básicas do auxílio-doença estão na Lei 8.213, de 1991. É ela, que já tem quase 30 anos, que é constantemente alterada pelo governo. No link acima aparecem todas as atualizações que estão válidas.

Mas tenha em mente que alguns detalhes do auxílio-doença não precisam de lei para poderem valer. Eles são determinados por órgãos de governo, como os ministérios da Saúde ou da Economia. São eles que atualizam, por exemplo, a lista de quais problemas são cobertos pelo auxílio-doença.

É por tudo isso que você sempre deve buscar lugares confiáveis e com credibilidade para se manter atualizado, como o nosso Blog que é escrito por especialistas em Direito Previdenciário.

Aqui no nosso blog também estamos atentos, todos os dias, a qualquer mudança nas regras do governo e nas tendências de decisões do Judiciário. Tudo o que for importante publicaremos por aqui.

Deixe um comentário aqui para eu saber o que você achou deste post. Eu vou adorar!

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Rafael Ingrácio Beltrão

Rafael Ingrácio Beltrão

Especialista em Direito Previdenciário, sócio do Ingrácio Advocacia e fundador do Cálculo Jurídico. Ele adora tomar um café no fim da tarde.

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